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Quintessenz Online Select
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Die Quintessenz 09/1998, S. 871 ff.

Überblick über die Möglichkeiten der ästhetischen Zahnheilkunde mit direkten Kompositfüllungen

Wolfgang-M. Boer

Indizes
Kompositfüllungen, ästhetische Zahnheilkunde, minimalinvasive Präparation, Schichttechnik, Individualisierung

Zusammenfassung

Durch die materialtechnischen Verbesserungen der letzten Jahre wurde das Indikationsspektrum für direkte Kompositfüllungen erheblich erweitert. Gerade aus ästhetischer Sicht stellen sie bei entsprechender Verarbeitung eine kostengünstige Alternative zu laborgefertigten Versorgungen dar. Durch minimalinvasive Präparationstechniken wird nicht nur mehr gesunde Zahnsubstanz erhalten als bei vergleichbaren Therapieformen, sondern auch die optische Gestaltung der Füllung erheblich erleichtert. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, muß jedoch der Aufbau des natürlichen Zahnes aus Schmelz und Dentin durch eine adäquate Schichttechnik mit entsprechenden Kompositmassen nachgeahmt werden. Außerdem ist bei der Modellation der Füllungsoberfläche auf eine korrekte Wiedergabe der anatomischen Strukturen zu achten. Eine zusätzliche Individualisierung mit Intensivfarben läßt die Restauration ebenso "unsichtbar" werden wie teure vollkeramische Versorgungen.

Einleitung

In der täglichen Praxis stellt man fest, daß ein nicht unerheblicher Teil der Patienten Amalgamfüllungen nicht unbedingt wegen gesundheitlicher Bedenken, sondern vor allem aus ästhetischen Gründen ablehnt. In der Regel stellt die Versorgung mit teuren Einlagefüllungen außer in Praxen mit privilegiertem Patientenstamm nur selten eine Alternative dar. Somit sind Kompositfüllungen als eine finanziell tragbare sowie ästhetisch und qualitativ hochwertige Therapieform aus dem Behandlungsspektrum nicht mehr wegzudenken. Im Frontzahnbereich sind sie seit vielen Jahren etabliert; im Seitenzahnbereich dagegen haftete ihnen lange der Ruf eines wenig zufriedenstellenden Amalgamersatzes an. Durch die werkstoffkundlichen Verbesserungen der letzten Jahre und ein steigendes Verständnis für die speziellen Verarbeitungsanforderungen der Adhäsivtechnik haben sie sich einen festen Platz im Behandlungsspektrum der Zahnärzte erkämpft. In einer kürzlich erschienenen gemeinsamen Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und der deutschen Hochschullehrer wird Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich nun auch offiziell die klinische Reife bescheinigt30.

Komposit an den Eigenschaften von Amalgam zu messen hieße die Möglichkeiten der adhäsiven Füllungstechnik verkennen. Erst die Bereitschaft, eingefahrene Behandlungsabläufe aufzugeben und mit selbstkritischer Lernbereitschaft auf die Eigenheiten des neuen Werkstoffs einzugehen, eröffnet die gesamte Vielseitigkeit der Komposits. Dieser Beitrag möchte einen kurzen Überblick über die Möglichkeiten und Grenzen direkter Kompositfüllungen geben und dem Praktiker Tips und Anregungen vermitteln, wie ästhetisch optimale Ergebnisse zu erzielen sind.

Indikationen und Grenzen

Die Indikation für Kompositfüllungen beschränkte sich lange Zeit auf nicht kaudruckbelastete Restaurationen im Frontzahnbereich, Klasse-V-Zahnhalsfüllungen und kleine, möglichst ebenfalls nicht kaudruckexponierte Füllungen im Seitenzahnbereich. Weit mehr als durch wissenschaftliche Untersuchungen wurde in den letzten Jahren aufgrund empirischer Beobachtungen des klinischen Alltags der Indikationsrahmen stark erweitert. So zeigten vor allem die oft sehr ausgedehnten Aufbaufüllungen endodontisch behandelter Molaren erstaunlich gute Langzeitergebnisse. Mikrohybrid-Komposits (durchschnittliche Füllergröße bis 1 µm) sind heute durch die materialtechnischen Verbesserungen der letzten Jahre (Dentinadhäsive, Füllertechnologie etc.) für alle Füllungsklassen geeignet und können bei entsprechender Sorgfalt des Behandlers selbst zur Versorgung größerer Defekte eingesetzt werden. Ihre Abrasionsresistenz und Härte haben mittlerweile Werte erreicht, die denen der natürlichen Zahnsubstanz ähneln, und lassen auch den Einsatz in kaudrucktragenden Klasse-I- und -II-Füllungen zu35. Allerdings muß darauf geachtet werden, daß die zwingend notwendigen Schmelzrandabschrägungen nicht durch die habituellen Kontaktpunkte laufen, da es sonst zum Abplatzen feiner Kompositfahnen und in der Folge zu Randundichtigkeiten kommen kann. Des weiteren ist eine anatomisch korrekte Modellation der Kauflächen eine Grundvoraussetzung für die Vermeidung von Frühkontakten und Hyperbalancen, die sonst zu Überbelastungen des Füllungsmaterials führen. So kann es zu Brüchen im Komposit oder durch die elastische Deformation zum Abriß von der Kavitätenwand und zu einer entsprechenden Spaltbildung kommen.

Die größten Vorteile der Komposits sind neben ihrer Ästhetik die Fähigkeit, unterminierte Zahnhartsubstanz dauerhaft abzustützen, und die Tatsache, daß sie keine spezifische Retentionsform benötigen. Aus den beiden letztgenannten Gründen ermöglichen sie eine substanzschonendere und defektbezogenere Vorgehensweise als alle herkömmlichen Materialien, mit fließenden Übergängen von der erweiterten Fissurenversiegelung bis hin zu großen Klasse-II-Füllungen. Allerdings sind Komposits auch sehr anspruchsvoll, denn sie tolerieren nicht den kleinsten Fehler. So ist die Annahme, daß eine nicht unbeträchtliche Zahl der Mißerfolge von Kompositfüllungen eher auf Applikationsfehlern des Behandlers als auf materialtechnischem Versagen beruht, sicher nicht von der Hand zu weisen. An der hohen Techniksensitivität der Komposits ändern leider auch die Bemühungen der Industrie, immer schrumpfungsärmere Produkte zu entwickeln, nur wenig. Überhaupt ist eine sehr starke Tendenz zu erkennen, Komposits den Verarbeitungseigenschaften des Amalgams anzugleichen. Hier muß die Frage erlaubt sein, ob es sinnvoll ist, etwas offensichtlich Unmögliches zu versuchen, oder ob es nicht eher an der Zeit ist, daß wir als Zahnärzte lernen, uns auf die Eigenheiten einer neuen Materialgruppe einzustellen.

Die Indikationen für Komposits decken inzwischen ein größeres Spektrum ab als jeder andere Werkstoff:

  • Fissurenversiegelungen,
  • erweiterte Fissurenversiegelungen,
  • Füllungen der Klassen I und II bis zur Rekonstruktion eines ganzen Höckers (Abb. 1, 2a und b)
  • Füllungen der Klassen III und IV einschließlich kompletter Schneidekantenaufbauten (Abb. 3a und b)
  • Reparatur defekter Kompositrestaurationen unter Belassung intakter Füllungsanteile,
  • direkte Veneers zur Farb- oder Formkorrektur,
  • Verbreiterungen von Schneidezähnen zum Zweck des Lückenschlusses (Abb. 4a und b)
  • direkte Verblockungen vor parodontalen oder nach kieferorthopädischen Behandlungen,
  • Zahnhalsfüllungen (Abb. 5) und
  • zahnfarbene Aufbaufüllungen für keramische Inlays und Kronen.

 

Abb. 1: Ausgedehnte Füllung an Zahn 46 nach endodontischer Behandlung: Es wurde ein Teil des mesiovestibulären und der gesamte distovestibuläre Höcker aufgebaut. Die ursprünglich nur als Langzeitprovisorium gedachte Restauration ist inzwischen über 3 Jahr in situ.

 

Abb. 2a: Große insuffiziente Amalgamfüllung an Zahn 46

Abb. 2b: Die fertige Kompositrestauration wirkt nach dem Abnehmen des Kofferdams noch zu transparent. Einige Stunden später "verschwindet" sie durch den mit der Rehydrierung des Zahnes eintretenden Chamäleon-Effekt.

Abb. 3a: Traumatischer Verlust eines Teils der Schneidekante von Zahn 11. Für die Rekonstruktion sind heute keine parapulpären Stifte mehr erforderlich. Die großflächige Schmelzabschrägung dient nicht nur der Retention, sondern verbessert auch den farblichen Übergang.

Abb. 3b: Der fertige Aufbau läßt die Schichtung des Dentikerns und der Transpamasse erkennen. Der "Halo"-Effekt der Schneidekante wurde durch einen sehr dünnen Wulst der Farbe A1 erreicht. Zur Angleichung der Oberflächenstruktur wurden die Perikymatien vor der letzten Politur niedertourig ohne Wasserkühlung mit einem groben Dianamantschleifer angebracht.

Abb. 4a und b: Lückenschluß der Unterkieferfornt mit Komposit: Die Zähne wurden nur leicht mit einem groben Diamantschleifer angerauht, ohne daß eine spezielle Retentionsform präprariert worden wäre.

 

Abb. 5: Eine ästhetisch sehr schwierige Situation: Zur Herstellung der Reinigungsfähigkeit vor der PA-Behhandlung mußten ausgedehnte Zahnhalsdefekte saniert werden. Selbst bei einem gut passenden Farbton wären die Füllungen immer aufgefallen, wenn die Schmelsprünge nicht bis ins Komposit verlängert worden wären. So sind die Restaurationen wie hier nur bei extremem Seitenlicht zur erkennen

 

Dabei sind die vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten in der Prothetik noch nicht berücksichtigt.

Nach wie vor ist die Polymerisationsschrumpfung das größte werkstoffkundliche Problem der Komposits. Trotz weltweiter Forschungsanstrengungen wird es voraussichtlich noch mehrere Jahre dauern, bis wirklich schrumpfungsfreie oder sogar expandierende Matrixmoleküle die Marktreife erlangt haben werden. Aus dieser Fatalität ergibt sich auch weiterhin die Notwendigkeit der aufwendigen Inkrement- und Polymerisationstechnik. Doch nicht nur schrumpfungsbedingte Spannungen können zu Randspalten führen, sondern auch das unbemerkte Wiederablösen des Inkrements von der Kavitätenwand, wenn das Komposit bei der Applikation mit dem Stopfinstrument verklebt. Entsprechend auf die Eigenheiten des Materials und der Füllungstechnik ausgelegte Kompositinstrumente (z. B. Polyfill-Instrumente, Fa. Carl Martin, Solingen) können hier hilfreich sein. Als äußerst zweckmäßig haben sich in diesem Zusammenhang fließfähige Komposits erwiesen. Aufgrund ihres guten Benetzungs- und Anfließverhaltens eignen sie sich hervorragend als erste, dünne Kompositschicht zur Auskleidung der Kavität. Durch ihr niedrigeres Elastizitätsmodul sind auch die auftretenden Schrumpfungsspannungen bei der Polymerisation geringer. Es sollte jedoch der Problematik der Randspaltbildung bereits durch eine angepaßte Präparationstechnik Rechnung getragen werden. In Anlehnung an chirurgische Verfahren wird diese als minimalinvasive Präparation bezeichnet.

Minimalinvasive Präparation

Eine zierliche Präparation, die nur gerade soviel gesunde Zahnsubstanz opfert, wie es zum sicheren Entfernen des infizierten Dentins unerläßlich ist, erhöht nicht nur die Gesamtlebenserwartung des betreffenden Zahnes, sondern erleichtert auch die farbliche Anpassung und Modellation der Füllung. Zusätzlich reduzieren kleinere Kavitäten das Gesamtvolumen des Füllungsmaterials, so daß bei entsprechender Stopf- und Polymerisationstechnik die Schrumpfungskräfte und damit die Gefahr der primären Spaltbildung gemindert werden. Eine möglichst klein gehaltene Eintrittsöffnung im Schmelz führt auch zu einer geringeren Länge des neuralgischen Füllungsrandes, an dem unter funktioneller Belastung sekundäre Abrißspalten auftreten können. Je kleiner die sichtbare Ausdehnung einer Füllung gehalten wird, um so einfacher ist natürlich ihre Farbanpassung und Oberflächenmodellation (Abb. 6a und b). Somit ist die minimalinvasive Präparationstechnik nicht nur aus funktioneller, sondern auch aus ästhetischer Sicht sinnvoll.

Abb. 6a: Eine typische minimalinvasive Präparation. Die Markierung verdeutlicht, wie weit unterminierend exkaviert wurde.

Abb. 6b: Das Fissurenrelief derartig präparierter Zähne ist leicht wiederherzustellen, und das optische Ergebnis spricht für sich selbst.

Die minimalinvasive Präparationstechnik stellt eine völlige Abkehr vom Blackschen Dogma der präventiven Extension der Kavität dar1. Im Gegensatz zu den starren Präparationsregeln für Amalgamfüllungen wird hier die Präparationsform ausschließlich von der effektiven Ausdehnung der kariösen Läsion bestimmt. Die Zugangsform - und damit die spätere Füllungsoberfläche sowie die Länge des spaltgefährdeten Randes - wird möglichst klein gehalten, muß jedoch einen ausreichenden Schwenkbereich für den Rosenbohrer und eine entsprechende Übersichtsform zur sicheren Entfernung des erweichten Dentins gewähren (Abb. 7). Wird eine Kavität über dieses unbedingt erforderliche Maß hinaus aufgezogen, so kann dies bei der Verwendung von Komposit als Füllungsmaterial als eine unnötige iatrogene Schädigung des betreffenden Zahnes angesehen werden (Abb. 8a-c): Die Zytotoxizität klassischer Kupferamalgame rechtfertigte eine Extension aus präventiven Überlegungen, während Komposits zu vermehrter Plaqueanlagerung neigen und ihre exponierte Oberfläche schon deshalb so gering wie möglich gehalten werden sollte. So wünschenswert eine hohe Biokompatibilität von Füllungsmaterialien auch ist, muß sie ebenfalls unter dem Aspekt betrachtet werden, daß sie gleichzeitig das Bakterienwachstum begünstigt. Besonders effektiv läßt sich das Prinzip der minimalinvasiven Präparation natürlich bei Primärläsionen umsetzen, doch ist es durchaus auch auf Ersatzfüllungen anwendbar. So sollte die Ausdehnung der Folgerestauration die Ausdehnung der Primärversorgung nicht oder nur um das unbedingt erforderliche Maß überschreiten.

 

Abb. 7: Nur der Schwenkbereich des Rosenbohrers beim Exkavieren und die Einsehbarkeit durch den Behandler diktieren die Größe der erforderlichen Eintrittsöffnung.

 

Abb. 8a: Insuffiziente Amalgamfüllung an Zahn 36 und Fissurenkaries an Zahn 37

Abb. 8b: Nach dem Entfernen der alten Amalgamfüllung zeigt sich eine Kavität, die nirgendwo tiefer als 1,5 mm ist. Es kann sich also ursprünglich nur um eine kleine Fissurenkaries gehandelt haben, ähnlich der an Zahn 37. Die Zerstörung fast des gesamten Kaureliefs wäre auch für eine Amalgamfüllung nicht notwendig gewesen und stellt einen echten Kunstfehler dar.

Abb. 8c: Die fertigen Restaurationen

Da gerade fließfähige Komposits die problemlose Versorgung auch kleinster Defekte ermöglichen, sind sie in idealer Weise für erweiterte Fissurenversiegelungen geeignet. Entsprach es jahrzehntelang der Lehrmeinung, daß Kariesstellen erst behandlungsbedürftig seien, wenn man bei der Untersuchung mit der Sondenspitze spürbar in einen Defekt einsinkt, so haben auch in dieser Beziehung neuere Untersuchungen zu einem grundlegenden Umdenken geführt22,23. Als Folge regelmäßiger Fluoridapplikationen im Rahmen der zunehmenden Prophylaxebemühungen der letzten Jahre sind im jugendlichen Gebiß immer öfter Läsionen zu beobachten, deren Manifestation auf der Schmelzoberfläche die Notwendigkeit einer invasiven Therapie nicht unbedingt erkennen läßt, die aber nicht selten ausgedehnte Erweichungszonen im Dentin aufweisen. Deshalb hat sich inzwischen die Auffassung durchgesetzt, daß alle Fissurenverfärbungen, die den Techniken der professionellen Zahnreinigung wie der Politur des okklusalen Reliefs mit rotierenden Bürstchen und entsprechenden Pasten oder besser noch der Reinigung mit Pulverstrahlgeräten (z. B. Airflow®, Fa. EMS, Nyon, Schweiz oder Prophyjet®, Fa. DeTrey/Dentsply, Konstanz) trotzen, vorsichtig mit der feinsten verfügbaren Diamantkugel (ISO 005) eröffnet werden sollten. Handelt es sich wirklich nur um eine Verfärbung, so wird die Fissur einfach anschließend versiegelt. Bestätigt sich jedoch der Verdacht einer tiefergehenden Läsion, so wird diese adäquat versorgt (Abb. 9a und b)

Abb. 9a: Erweiterte Fissurenversiegelung und unterminierend exkavierter Defekt an Zahn 46

Abb. 9b: Der größere Defekt wurde mit stopfbarem Komposit (Tetric®Ceram, Fa. Vivadent) und die Fissurenkaries mt der fließfähigen Variante Tetric®Flow versorgt.

Bekanntermaßen birgt jede Eröffnung einer approximalen Läsion mit rotierenden Instrumenten die Gefahr der Nachbarzahnverletzung. Diese ist um so größer, je kleiner die Kavität gestaltet wird21. Für die minimalinvasive Präparation approximaler Kleinstkavitäten, aber auch für die Randabschrägung normaler Klasse-II-Restaurationen haben sich die SonicSys®-micro-Instrumente der Firmen KaVo (Biberach) und Vivadent (Schaan, Liechtenstein) besonders bewährt. Dabei handelt es sich um einseitig diamantierte Ansätze, die im Schallbereich schwingen. Es werden je drei paarige Instrumente angeboten: zwei Halbkugeln verschiedener Größe und eine halbtorpedoförmige Spitze (Abb. 10). Betrieben werden sie mit dem Airscaler-Handstück Sonicflex 2000 N (Fa. KaVo), das an den Turbinenansatz der Einheit angeschlossen wird. Sie ermöglichen nicht nur den klassischen Zugang zur approximalen Läsion, sondern auch die Eröffnung der Karies von lateral unter Schonung der Randleiste, wobei das Instrument parallel zum Gingivalsaum geführt wird13-15.

Abb. 10: Das SonicSys®-micro-Instrumentarium (Fa KaVo)

Wird in der beschriebenen Weise der Zahnschmelz über einer diagnostizierten Karies so kleinflächig wie möglich eröffnet, so stellt man nicht selten fest, daß sich die Erweichungszonen zweier isolierter Eintrittsstellen im Dentin vereinigen. In diesem Fall stellt sich die Frage, ob zur Verbindung der beiden Initialkavitäten zwingend ein Isthmus präpariert werden muß. Bei konsequenter Umsetzung der minimalinvasiven Grundsätze kann dies unterbleiben. Durch die Fähigkeit von Komposit, selbst völlig von Dentin entblößte Schmelzstrukturen dauerhaft zu unterstützen, können auch untertunnelte Verbindungen zwischen zwei kariösen Defekten mit Erfolg abgestützt werden. Als Sicherheitsmaßnahme sollte jedoch der größte Durchmesser des entstandenen Tunnels den kleinsten Durchmesser der darüber befindlichen Schmelzbrücke nie überschreiten. Als Faustregel kann gelten, daß der überspannende Schmelz eine Dicke von 1,5 mm nicht unterschreiten und die Öffnung darunter diesen Wert nicht überschreiten sollte. Eine entsprechende Klassifizierung der unterschiedlichen Varianten der Tunnelpräparationen ist naheliegend (Tabelle1). So können Verbindungen zwischen zwei okklusalen Kavitäten in Anlehnung an die Blackschen Füllungsklassen als Tunnelklasse I (Abb. 11) und Verbindungen zwischen einer okklusalen sowie einer vestibulären oder oralen Eintrittsstelle als Tunnelklasse III (Abb. 12) definiert werden.

Abb. 11: Tunnelklasse I: Die Untertunnelung entstand eher zufällig beim Exkavieren. Es gibt aber keinen Grund, warum die Schmelzbrücke nicht belassen werden sollte.


Tunnelklasse    Lage der Tunnelierung
I Verbindung zweier okklusaler Kavitäten unter der Crista transversa hindurch bei Oberkiefermolaren
II Verbindung einer okklusalen mit einer approximalen Kavität unter Schonung der Randleiste
III Verbindung einer okklusalen mit einer oralen oder bukkalen Kavität
Tab. 1: Klassifizierung der Tunnelrestaurationen nach ihrer Topographie


Abb. 12: Tunnelklasse III: Die eingeführte Sonde zeigt die Verbindung zwischen der okklusalen und der vestibulären Kavität.

Eine Sonderstellung nimmt die klassische Tunnelierung oder Tunnelklasse II ein. Sie wird in fast allen Veröffentlichungen zu diesem Thema abgelehnt, da einerseits die Qualität der approximalen Füllungsoberfläche nicht vom Behandler beurteilbar war und es andererseits häufig in der Folge zu Frakturen der Randleiste und zu Sekundärkaries kam12,16-18,24,25,31,33. Diese Ergebnisse beruhen vor allem auf zwei Faktoren: Meist wurde in den Untersuchungen Glasionomerzement als Füllungswerkstoff benutzt, dessen adhäsive und physikalische Eigenschaften zur Unterstützung untertunnelter Schmelzbrücken nicht ausreichen. Wurde mit Komposit versorgt, so bedurfte dieses Material im peripheren Schmelz einer nach außen abgeschrägten Präparationsform, um akzeptable Füllungsränder zu gewährleisten. Diese Abschrägung war aber nach der klassischen Methode nicht durchzuführen, da die approximalen Schmelzränder nur von der okklusalen Eröffnung her erreichbar waren. Die Tunnelklasse II läßt sich bis heute nur dann meistern, wenn eine gleichzeitig am Nachbarzahn eröffnete Klasse-II-Kavität den direkten Zugang zum approximalen Defekt zuläßt und so eine kontrollierte Schmelzrandanschrägung und anschließende Füllung erlaubt.

Die zweite Möglichkeit besteht im Einsatz des SonicSys®-micro-Instrumentariums. Hierbei wird die approximale Läsion zunächst mit der kleinsten Halbkugel des Instrumentensatzes waagrecht von lateral eröffnet (Abb. 13a und b), und erst wenn sich zeigt, daß auf diese Weise die Karies nicht vollständig exkavierbar ist, wird die zusätzliche Kavität von okklusal präpariert. Durch dieses Vorgehen ist nicht nur eine ideale Abschrägung der Schmelzränder erreichbar, sondern durch das Aufeinanderzuarbeiten zweier kugel- bzw. halbkugelförmiger Instrumente erhält der entstandene Tunnel auch die Form eines Diabolos, dessen kleinster Durchmesser in der Mitte unter der verbleibenden Randleiste liegt (Abb. 14). Dies gilt entsprechend für die anderen Tunnelklassen, bei denen dieser Effekt durch die Randabschrägung geschaffen wird. Die Diaboloform ist zum einen aus statischen Gründen für die Kraftverteilung in der Schmelzbrücke günstig, und zum anderen kann das Komposit bei der anschließenden Polymerisation nur zur dünnsten Stelle des Tunnels schrumpfen. So wird der Kavitäteneingang praktisch "vernietet".

Abb. 13a: Tunnelklasse II: Die erforderliche Schmelzabschrägung wird waagrecht von mesiopalatinal mit der kleinsten Halbkugel des SonicSys®-micro-Instrumentariums präpariert.

Abb. 13b: Der fertig präparierte Tunnel.

 

Abb. 14: Die schematische Darstellung verdeutlicht, wie durch das Aufeinanderzuarbeiten zweier kugel- oder halkugelförmiger Instrumente eine Diaboloform entsteht.

 

Praktisches Vorgehen

Zu den größten Problemen von Kompositfüllungen gehört der sofortige Verlust des adhäsiven Verbundes bei einer Kontamination der Kavität mit physiologischen Flüssigkeiten. Eine perfekte Trockenlegung ist deshalb eine unumgängliche Voraussetzung für den Erfolg der Restauration6,10,11,19. Zwar läßt sich dies teilweise auch mit Watterollen und einer guten Absaugtechnik gewährleisten, doch ist die Applikation von Kofferdam grundsätzlich vorzuziehen. Der geringe Mehraufwand wird durch ein sauberes und übersichtliches Arbeitsfeld aufgewogen, und außerdem schätzen viele Patienten den Kofferdam mehr als die beengenden Watterollen und den ständigen Lärm des Saugers29. Für eine ästhetisch anspruchsvolle Arbeit ist ein Spanngummi von neutralgrauer Farbe vorzuziehen, da so Farbnuancen nicht verfälscht werden. Grundsätzlich müssen die korrekten Kompositfarbtöne immer vor dem Legen des Kofferdams ausgewählt werden, solange der natürliche Zahn noch nicht dehydriert ist. Dabei sollte sowohl eine zur Farbe des natürlichen Dentins passende Opaquemasse als auch eine entsprechende Schmelzmasse bestimmt werden, da mit einer einzigen Universalfarbe nie ein perfektes Ergebnis erzielt werden kann. Um unnötige Zeitverluste zu vermeiden, empfiehlt es sich, als Darreichungsform des Komposits Drehspritzen zu verwenden, da so die Helferin die benötigten Massen auf einem Anmischblöckchen oder Lichtschutzkästchen vorbereiten kann. Auf diese Weise entfällt das zeitraubende Wechseln von Kompulen in der Applikationspistole.

Es entspricht zwar der allgemeinen Lehrmeinung, daß für Kompositfüllungen Transparentmatrizen und Lichtkeile zu verwenden seien, doch ist die Gestaltung eines strammen Approximalkontaktes mit Metallmatrizen deutlich einfacher. Neuere Studien konnten belegen, daß die Art der Inkrementschichtung im approximalen Kasten keinen Einfluß auf die Füllungsrandqualität hat32,34. Dies läßt die Verwendung von Metallmatrizen bei schwierigen Kontaktpunktverhältnissen als gerechtfertigt erscheinen. Zusätzlich sollte bei Schneidezähnen und Prämolaren ein "pre-wedging" durchgeführt werden. Dazu wird ein Holzkeil bereits vor der Präparation forciert in den Interdentalraum eingeführt und zwischendurch immer wieder fest nachgedrückt. Durch die Eigenbeweglichkeit der Zähne wird so der Interdentalraum aufgedehnt, und nach dem Entfernen des Keils kommt es zu einer spontanen Rückstellung in die alte Position, wodurch die neue Füllung stramm an den Nachbarzahn angepreßt wird.

Die Applikation einer Unterfüllung erscheint inzwischen nicht mehr nötig, da bei richtiger Verwendung eines modernen Haftvermittlersystems die Dentintubuli bakteriendicht versiegelt werden3. Hierbei ist zu beachten, daß die vom Hersteller angegebenen Einwirkzeiten immer nur Mindestangaben sind und gerade bei großen Füllungen die Einwirkzeiten eher etwas verlängert werden sollten9,20,26,27. Allgemein sind Mehr-Flaschen-Systeme den One-Bottle-Produkten noch leicht überlegen2,8. Kommt die "total-etch"-Technik zum Einsatz, so muß darauf geachtet werden, daß das Dentin maximal 15 s mit der Phosphorsäure in Kontakt ist, da es sonst zu einer Überätzung mit entsprechend verschlechterten Haftwerten kommt. Dies gilt besonders für kariös sklerotisches Dentin: Da die Haftung ohnehin signifikant schlechter ist, empfiehlt es sich auch hier, die Einwirkzeiten des Bondingsystems zu verlängern28.

Um ästhetisch perfekte Ergebnisse zu erzielen, sind gewisse Grundsätze zu beachten. So sollte bei jeder Füllung die natürliche Schichtung aus Dentin und Schmelz mit entsprechenden Opaque- und Transpamassen nachempfunden werden. Bei der Verwendung nur eines einzigen Vita-Farbtones stellt sich nie die gewünschte Tiefenwirkung und Lichtbrechung ein. Speziell im Frontzahnbereich kann dies dazu führen, daß die fertige Füllung vor dem dunklen Hintergrund der Mundhöhle zu grau wirkt, da sie einfach zu transparent ist. Bei Seitenzahnfüllungen ist das Vorgehen einfach, weil man nur den Kavitätenboden bis zur Schmelz-Dentin-Grenze mit der Opaquemasse überschichten muß. Schwieriger wird es bei Frontzahnfüllungen, wo erst der Dentinkern aus der "freien Hand" aufgebaut und anschließend die Schmelzschicht unter Zuhilfenahme entsprechender Matrizen aufgetragen wird.

Weiterhin stellt sich auch bei bester Farbauswahl und Schichtung kein natürliches Aussehen ein, wenn die Oberflächenstrukturen des betreffenden Zahnes nicht realistisch wiederhergestellt sind. Dies ist für die Lichtreflexion eines Schneidezahnes ausschlaggebend (Vgl. Abb. 3a und b), aber auch bei Seitenzähnen dient eine anatomisch korrekte Wiedergabe des Fissurenreliefs nicht nur der Ästhetik, sondern ist auch aus gnathologischen Gesichtspunkten vorteilhaft (Abb. 15a und b).

Abb. 15a: Ersatzrestauration einer nach dem Blackschen Regeln großzügig präparierten Amalgamfüllung.

Abb. 15b: Durch die anatomisch korrrekte Modellation und das Einmalen der Fissuren ist die Füllung kaum noch vom "echten" Nachbarzahn zu unterscheiden. Ein ästhetisch besseres Ergebnis dürfte auch mit einem vollkeramischen Inlay kaum möglich sein.

Um eine Füllung wirklich täuschend echt wirken zu lassen, ist es nötig, auch farbliche Besonderheiten wie Schmelzrisse, Kreideflecke und Fissurenverfärbungen wiederzugeben. Hierzu werden Intensivfarben verwendet. Schmelzrisse und Fissurenverfärbungen werden dabei in eine vorher zu diesem Zweck angelegte Spalte der letzten Schmelzmassenschicht eingelegt, die man anschließend von den Seiten her zum Farbdepot hinmodelliert, wobei dieses zu einem dünnen Strich zusammengedrückt wird und in einer "Falte" zu liegen kommt (Abb. 16a und b, vgl. Abb. 5). So wird ein späteres Wegpolieren bei der Ausarbeitung der Füllung vermieden. Flächige Verfärbungen und Kreideflecken werden am besten auf die Dentinmasse der Füllung aufgemalt und anschließend mit der Schmelzmasse überschichtet4,5,7.

Abb. 16a: An einem Schnittpräparat läßt sich die Technik des Einmalens von Fissuren am besten verdeutlichen. Nachdem auf die Dentinmasse des einen Höcherabhangs die Schmelzmasse aufgebracht und gehärtet wurde, legt man das Farbdepot in die spätere Fissur.

Abb. 16b: Anschließend wird die Schmelzmasse für den gegenüberliegenden Höcker aufgebracht und so zum Farbdepot hinmodelliert, daß dieses zu einem feinen Strich zusammengedrückt wird und in einer "Schmelzfalte" vor der Politur und vor späterer Abrasion geschützt ist. Bei Schmelzrissen an Schneidezähnen wird analog verfahren.

Diskussion

Minimalinvasive Techniken sind etwas zeitaufwendiger, da sie sowohl beim Exkavieren als auch bei der Applikation des Füllungsmaterials größter Sorgfalt bedürfen. Allerdings sollten die maximale Schonung gesunder Zahnsubstanz und die daraus resultierende höhere Gesamtlebenserwartung des Zahnes diesen geringen Mehraufwand rechtfertigen. Der Zeitbedarf wird teilweise durch die erleichterte Modellation und Ausarbeitung der Füllungsoberfläche kompensiert. Auch die Farbanpassung ist in der Regel leichter zu bewerkstelligen als bei ausgedehnten Kavitäten. Daß dies bei der Liquidation berücksichtigt werden muß, stößt beim Patienten im allgemeinen durchaus auf Verständnis. Doch nicht nur das Legen einer solchen Füllung ist schwieriger, sondern auch die Überwachung des Langzeitergebnisse. Klinische Nachuntersuchungen ermöglichen die Diagnose einer Sekundärkaries nur aufgrund sichtbarer Verfärbungen des Füllungsrandes oder der umgebenden Zahnsubstanz. Eine zusätzliche Röntgenkontrolle in regelmäßigen Abständen ist daher zwingend erforderlich. Neue Methoden der Kariesdiagnostik wie elektrische Widerstandsmessungen oder die Reflexions- bzw. Fluoreszenzspektroskopie mittels Laser könnten hier in Zukunft sehr hilfreich sein.

Komposits haben einen festen Platz in der ästhetischen Zahnheilkunde errungen, und es ist wohl nicht übertrieben zu behaupten, daß sich mit den Methoden der direkten Füllungstechnik optisch ebenso befriedigende Ergebnisse erzielen lassen wie mit teuren laborgefertigten Restaurationen. Durch die maximale Schonung gesunder Hartsubstanz ermöglichen sie eine echte "Zahnerhaltung", wie dies bisher kein anderes Füllungsmaterial zu leisten vermochte.

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Autor

Wolgang-M. Boer, ZA
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