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Quintessenz Online Select
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Die Quintessenz 11/2002, S. 1187 ff.

Vorhersagbare Veneer-Präparationen in komplizierten Fällen

Galip Gürel

Indizes
Keramische Veneers, Präparation, Ästhetik, Tiefenmarkierer, diagnostische Provisorien

Zusammenfassung

Um bei Veneers eine exakte Präparation, einen störungsfreien Sitz und ein ästhetisches Resultat zu erreichen, ist eine sorgfältige, auf die individuellen Besonderheiten eines jeden Falles eingehende Behandlungsplanung erforderlich. Die Erschaffung eines neuen Lächelns besteht aus einer Abfolge vieler wichtiger Einzelschritte, deren systematische Durchführung zu einem vorhersagbaren Ergebnis führt. Ästhetische Perfektion ist nur möglich, wenn vom Anfang bis zum Ende der Behandlung ein intensiver Informationsaustausch sowohl mit dem Patienten als auch mit dem Techniker stattfindet. Zur Erzielung einer perfekten Präparation sind Wax-up, Silikonschlüssel sowie damit verbundene Techniken wie die initiale ästhetische Rekonturierung und das ästhetische diagnostische Provisorium von großer Bedeutung. Hierdurch können mögliche Fehler und destruktive Auswirkungen des Einsatzes von Tiefenmarkierern verhindert werden, die auftreten, wenn Zähne ohne Berücksichtigung der alterungsbedingten Volumenabnahme des Schmelzes oder ihrer ungünstigen Stellung im Zahnbogen präpariert werden.

Einleitung

Im Zuge des allgemeinen Fortschritts in der Zahnmedizin hat sich als ein Teilgebiet die ästhetische Zahnmedizin herausgebildet, deren Ziel es ist, effektive, funktionelle und gewebeverträgliche Techniken zu entwickeln, mit denen sich auch das äußere Erscheinungsbild des Patienten attraktiver gestalten lässt. Allerdings kann die ästhetische Zahnmedizin ein sehr komplexer und anspruchsvoller Bereich sein. Besonders in den letzten 10 Jahren ist der zahnärztliche Berufsstand mit einem stetig wachsenden Angebot an Materialien, prothetischen Konstruktionen und zahntechnischen Verfahren konfrontiert worden. Die große Auswahl erhöht die Verantwortung des Zahnarztes, da nicht nur die Diagnostik und die Behandlungsplanung wichtig sind, sondern außerdem die Kommunikation zwischen den beteiligten Teammitgliedern sowie deren Leistungsfähigkeit21.

Gründliche Kenntnisse der Hartgewebe von Zähnen sind bei der Entwicklung von restaurativen Techniken unerlässlich. Die Wiederherstellung der natürlichen Funktion des intakten Zahnes, der restauriert werden soll, nimmt eine wichtige Stellung ein16. Dies ist essenziell bei der Restauration von frakturierten, abradierten und gealterten Zähnen. In den meisten Fällen spielen auch bei intakten Zähnen eine ungünstige Stellung im Zahnbogen, Rotationen und labiale oder linguale Kippungen eine entscheidende Rolle in der Behandlungsplanung, da die Zahnstellung über die notwendige Reduktion von gesunder Hartsubstanz mitentscheidet.

Keramische Veneers stellen eine einzigartige Möglichkeit dar, die Funktion und auch herausragende ästhetische Merkmale konservativ und vorhersagbar wiederherzustellen. Allerdings werden Zahnärzte nach der adhäsiven Befestigung häufig mit Problemen und Komplikationen in Form von Keramikfrakturen konfrontiert, die ihre Ursachen in falschem Präparationsdesign, zu geringem Platzangebot für die Keramik oder fehlerhaftem Einkleben haben14.

Bei der Einführung der keramischen Veneers wurde eine geringe oder überhaupt keine Präparation empfohlen2,5,13. Dies hatte zur Folge, dass der Kronendurchmesser sowie die marginale und approximale Überkonturierung deutlich zunahmen. Seitdem hat es viele Fortschritte und Veränderungen in der Präparation von Veneers gegeben3,13,19,23,24. Allerdings stimmen alle Techniken darin überein, dass eine Zahnhartsubstanzreduktion in unterschiedlichem Ausmaß notwendig ist3,7-9,18,22,28. Die meisten Zahnärzte wissen, dass die Präparation für eine lange Lebensdauer der Restauration von entscheidender Bedeutung ist. Der Zahnschmelz sollte um 0,3 bis 0,5 mm in einer schonenden, im Schmelz liegenden Präparation reduziert werden, wobei die Präparationsgrenze so nah wie möglich an die Gingiva reichen muss. In jedem Fall sollte jedoch eine deutliche marginale Präparationsgrenze angelegt werden, um mit dem Veneer ein normales Kronenprofil ohne Überkonturierung zu erreichen.

Um ästhetische Gesichtspunkte zu perfektionieren, die Bruchfestigkeit zu erhöhen, die zahntechnischen Möglichkeiten auszuschöpfen und die angrenzenden Weichgewebe gesund zu erhalten, ist für Veneers eine präzise Präparationstechnik gefordert4. Auch wenn man Veneers nach minimaler Präparation anwenden kann, sollte diese Technik nicht als einfach angesehen werden. Im Gegenteil bedarf es hier großen handwerklichen Geschicks, vieler Mühe und einigen Trainings, da nach Abschluss der Behandlung keine Korrekturmöglichkeiten gegeben sind26. Es ist ein hohes Maß an Erfahrung notwendig, um Reduktionen von nur 0,3 bis 0,5 mm zu beherrschen. Allerdings gibt es spezielle Techniken, die hier erklärt werden und mit denen auch der Ungeübte vorhersagbare Präparationen erzielen kann. Über Jahre wurden verschiedene Arten von Veneer-Präparationen entwickelt, die dem Zahnarzt helfen können, durch systematische Abläufe zum Erfolg zu gelangen.

Tiefenmarkierung

Bekanntlich besteht der erste Schritt der traditionellen Veneer-Präparation darin, für den eigentlichen Substanzabtrag mit einem Tiefenmarkierer eine ausreichende Tiefe zu präparieren. Diese Technik ermöglicht dem Behandler eine gut vorhersagbare Tiefenkontrolle der Präparation. In der Realität lässt sich dieses Konzept allerdings nur in sehr begrenztem Maße anwenden. Der Tiefenmarkierer reduziert immer den Betrag an Zahnsubstanz, den seine Rillentiefe vorgibt. Daher ist er nur einsetzbar, wenn alle zu präparierenden Zähne im Zahnbogen richtig ausgerichtet sind. Unabhängig davon, wo der Zahn steht und ob er nach lingual oder nach bukkal gekippt ist, wird der Tiefenmarkierer also immer dieselbe Menge Substanz abtragen und damit die Tiefe der folgenden Präparation vorgeben. Bei einem unerfahrenen Behandler, der dieser systematischen Behandlungstechnik unbeirrt folgt, kann die Anwendung der Tiefenmarkierer sehr destruktiv wirken, wenn der Zahnstellung und -lage sowie der Volumenabnahme des Schmelzes nicht aufmerksam Rechnung getragen werden.

Stellung der Zähne

Die Position und die Stellung der Zähne im Zahnbogen können die Wirkung und Balance eines Lächelns stark beeinflussen. Ein rotierter, nach lingual bzw. labial stehender oder gekippter Zahn stört diese Balance und Harmonie (Abb. 1a bis c). Ein Lächeln ist ansprechender, wenn die Zähne angemessen positioniert und gleichmäßig ausgerichtet sind. Ungünstig positionierte und rotierte Zähne verformen nicht nur den Zahnbogen, sondern erscheinen auch unproportioniert (Abb. 2). Die angestrebte Frontzahnästhetik macht es notwendig, die Zähne so zu konturieren und zu formen, dass eine Illusion von schönen Zähnen und einem attraktiven Lächeln entsteht.

Einer der entscheidenden Gründe für die Verwendung von Veneers liegt in der maximalen Erhaltung des vorhandenen Zahnschmelzes. Bevor der Zahnarzt mit der Behandlungsplanung beginnt, sollten vor Veneer-Versorgungen besonders bei älteren Zähnen die Menge an verbliebenem Zahnschmelz und die Stärke des Veneers genauestens analysiert werden. Eine Präparation ohne vorhergehende Evaluation und Planung führt zwangsläufig zu einem insuffizienten Ergebnis27.

Abb. 1a

Abb. 1b

 

Abb. 1c

Abb. 1a-c: Zu den verschiedenen Indikationen von Veneers zählen das Schließen von Diastemata, die Veränderung der Zahnfarbe sowie die Korrektur von Fehlstellungen, Form und Oberflächenstruktur. Einige Patienten wünschen bei Engständen oder Fehlstellungen von Zähnen aus Zeitgründen oder sozialen Aspekten keine kieferorthopädische Behandlung, obwohl dies die Therapie der ersten Wahl wäre


 

Abb. 2: Überlappende, lingual oder bukkal rotierte Zähne beeinflussen die Wahrnehmung ihrer Proportionen aus verschieden Blickwinkeln

 
 

Initiale ästhetische Rekonturierung

Diese Technik11 sollte angewandt werden, wenn die individuelle Zahnposition oder die Stellung der Zähne zueinander geändert werden soll. Das Grundprinzip der initialen ästhetischen Rekonturierung besteht darin, teilweise protrudierte, gedrehte oder ungünstig stehende Zähne ideal in den Zahnbogen einzufügen, indem man sich das fertige Veneer-Design vorstellt, bevor Hartsubstanz präpariert wird. Der Behandler benötigt ein genaues Verständnis der individuellen Form des Zahnes und seiner Stellung, um bei dieser Technik eine ästhetische Verbesserung zu erreichen. Dies ist insbesondere bei der morphologischen Korrektur und der dafür erforderlichen Veneer-Präparation von Bedeutung. Die richtige Wahrnehmung und Beurteilung der Zähne und ihrer Stellung sind ebenso wie die Vorstellung von dem fertigen Veneer weitaus wichtiger als die Fähigkeit, den Zahn zu beschleifen.

Bei der eigentlichen Präparation muss die nötige Menge an Schmelz und manchmal Dentin entfernt werden, um genügend Platz für den Veneer-Aufbau zu schaffen. Vorher gilt es allerdings, die kleineren und größeren Probleme zu erkennen und zu versuchen, die Fehlstellungen zu korrigieren. Es muss also eine initiale ästhetische Rekonturierung zur Korrektur durchgeführt werden, um eine befriedigende Symmetrie und Balance im Zahnbogen zu erzielen. Wie viele Zähne für die Neugestaltung des Lächelns zu restaurieren sind, sollte in jedem Fall vor der eigentlichen Präparation entschieden werden. Leider wird diesen Aspekten vor der Präparation häufig weit weniger Aufmerksamkeit als notwendig geschenkt (Abb. 3).

 

Abb. 3: Wenn eine neue Frontzahnästhetik oder eine lokale Stellungskorrektur mit Veneers angestrebt wird, sollte der erste Behandlungsschritt ein Komposittestaufbau sein, an den sich ein Wax-up anschließt. In einigen Fällen sollte der Keramiker die vorstehenden Anteile radieren und die zurückliegenden mit Wachs auffüllen, um ein ausgewogenes Design für das Lächeln zu erreichen


 

Abb. 4: Besonders wichtig ist die Auswertung der Frontzahnästhetik des Lächelns mit Hilfe eines vom Wax-up gewonnenen Silikonschlüssels. So ist es auch für das ungeübte Auge sehr einfach, die vorstehenden Anteile der Zähne zu sehen, die initial eingekürzt werden müssen. Man beachte den engen Kontakt der mesialen Leiste des Zahnes 21 mit dem Silikonschlüssel. Wird dieser nicht reduziert, lässt sich der transparente Schlüssel des Wax-up nicht über die Zähne setzen


Abb. 5: Nach Abtragung des mesialen Anteils von Zahn 21 kann der Schlüssel störungsfrei auf die zu präparierenden Zähne gesetzt werden. Damit ist die initiale ästhetische Rekonturierung abgeschlossen. Auf diese Weise wird dem Zahnarzt eine bessere Darstellung der endgültigen Ästhetik ermöglicht. Nun lassen sich die bereits so nach lingual rotierten Anteile des vorhandenen Zahnes ebenfalls optisch darstellen (z. B. distaler Anteil von Zahn 21, mesiale Anteile der Zähne 22 und 12)


Abb. 6: Das transparente Abformmaterial oder die laborgefertigte Schiene ist mit fließfähigem lichthärtbarem Komposit gefüllt. Sie wird auf die Zähne aufgebracht und das Komposit anschließend mit Licht ausgehärtet. Nach der Entnahme kann das Endergebnis gut von Patient und Behandler beurteilt werden. Auf diese Weise stellen wir ästhetische diagnostische Provisorien vor dem eigentlichen Substanzabtrag her. Falls notwendig, können jetzt kleine oder auch größere Änderungen an den Provisorien vorgenommen werden, um die Ästhetik und die Funktion zu optimieren

Abb. 7: Das gewonnene Volumen des diagnostischen Provisoriums (und damit der definitiven Veneers) wird nochmals mit dem Silikonschlüssel kontrolliert

 

Wax-up und Silikonschlüssel

Sollte ein Zahnarzt Schwierigkeiten dabei haben, sich vorzustellen, wo genau die Zähne stehen und wie sie ausgerichtet sein sollten, liegt die einfachste Lösung dieses Problems in der Anfertigung eines Silikonschlüssels, der von einem diagnostischen Wax-up gewonnen wird (Abb. 4). Wenn dieser Schlüssel über die Zähne gesetzt wird, kann der Behandler Fehlstellungen und partielle Disharmonien erkennen, die durch Labialkippung oder unnatürliche axiale Inklination entstanden sind. Nun ist er in der Lage, die vorstehenden Schneidekanten, Randleisten und axiale Vorsprünge zu reduzieren, bis sie leicht unter den Silikonschlüssel passen. Damit deutet sich das endgültige Design des Veneers bereits in der Phase der initialen ästhetischen Rekonturierung an Abb. 5). Auf diese Weise werden labial vorstehende oder außerhalb des idealen Zahnbogens stehende Zähne horizontal und vertikal in die gewünschte ästhetische Position gebracht. So sind die labialen Grenzen der Veneers schon vor der eigentlichen Präparation genau definiert.

Die Reduktion der Hartsubstanz sollte niemals an der Oberfläche des Zahnes, sondern am Platzbedarf der Restauration orientiert sein. Die räumliche Ausrichtung und die konstruktiven Dimensionen des Wax-up werden verwendet, um die Präparationsform der beteiligten Zähne zu planen und zu verifizieren. Der Prozess des Wax-up ist bei der Versorgung mit Veneers das entscheidende Element14. Zur Übertragung des Wax-up auf den Patienten sollte der Techniker dem Zahnarzt transparente Tiefziehfolien und Silikonschlüssel liefern. Es wird empfohlen, die Präparationstiefe mit Hilfe von Silikonschlüsseln zu überprüfen, mit denen der Behandler die notwendige Substanzreduktion durch Kontrolle der Distanz zwischen Schlüssel und Zahn verfolgen kann14. Obwohl es sich um eine außergewöhnlich gute Technik handelt, werden Zahnärzte die Zähne wohl auch weiterhin nach Gefühl präparieren, ohne auf einen Silikonschlüssel zurückzugreifen, so dass die Präparationen tiefer als nötig ausfallen. Dann bleibt allerdings die Frage offen, was zu tun ist, wenn der Zahn zu stark beschliffen wurde, und ob es nicht eine bessere Methode gibt, unnötigen Substanzverlust zu vermeiden und gleichzeitig für den Techniker ausreichend Platz zur Herstellung des Veneers zu schaffen.

Ästhetische diagnostische Provisorien zur Veranschaulichung des Endergebnisses

Der Autor hat in Jahren eigener Erfahrung herausgefunden, dass die beste Möglichkeit zur Vermeidung dieser unerfreulichen Überraschungen die Anfertigung von so genannten ästhetischen diagnostischen Provisorien ist, bevor überhaupt irgendetwas präpariert wurde11. Im Folgenden wird diese Technik weiter erläutert.

Vom Techniker sollten vor dem Präparationstermin ein Wax-up und eine davon gewonnene Tiefziehfolie angefertigt werden. Statt der Folie kann auch eine Abformung des Wax-up aus transparentem Silikon demselben Zweck dienen. Der Zahnarzt sollte zuerst die initiale ästhetische Rekonturierung beenden und die vorstehenden Anteile derjenigen natürlichen Zähne entfernen, die mit einem Veneer versorgt werden sollen. Dann kann der Schlüssel leicht über die ansonsten unpräparierten Zähne geschoben werden (Abb. 6). Sobald der Schlüssel störungsfrei auf den labial reduzierten Zähnen sitzt, ist die initiale ästhetische Rekonturierung abgeschlossen. Das heißt, dass nach dieser Reduktion die Tiefe der tatsächlichen Substanzpräparation feststeht. Anschließend kann der transparente Schlüssel, der für die Herstellung des eigentlichen Provisoriums angefertigt wurde, leicht in Position gebracht werden, ohne die ursprünglich vorstehenden reduzierten Labialflächen zu berühren. Nun wird nach punktueller Ätzung der Zähne ein Adhäsiv aufgebracht und lichtgehärtet. Dann wird der Schlüssel mit einer kleinen Portion niedrig viskösem Komposit oder Akrylat gefüllt, über die Zähne gesetzt und lichtgehärtet. Auf diese Weise erfolgt ein festes Platzieren des ästhetischen diagnostischen Provisoriums auf den zu präparierenden Zähnen. So wird die endgültige Form und Masse des Veneers simuliert.

Mit Hilfe dieses ästhetischen diagnostischen Provisoriums lässt sich auf einfache Weise das endgültige Aussehen des Veneers in Bezug auf Form, Gestaltung, Länge und sogar Farbe für Behandler und Patient sichtbar machen (Abb. 7). Zu diesem Zeitpunkt können die Phonetik, die Lippenunterstützung, die Lachlinie und die Funktion teilweise bewertet werden, um über die korrekte Form und das ästhetische Resultat der Behandlung zu entscheiden. Da dies vor der Anästhesie durchgeführt wird und die Lippen noch nicht betäubt, also voll funktionsfähig sind, können die oben genannten Parameter leicht durch den Zahnarzt und den Patienten beurteilt werden (Abb. 8).

Ästhetische Korrekturen am diagnostischen Provisorium

Falls aus irgendeinem Grund das Design des neuen Lächelns verändert werden soll, können am Provisorium kleinere Veränderungen vorgenommen werden. Wenn die Form eines Zahnes verändert wird, kommt es auch zu Modifikationen des reflektierten Lichtes. Flachere und glattere Oberflächen reflektieren eine größere Menge an Licht in Richtung des Betrachters, wodurch sie ihm breiter, größer und näher erscheinen. Auf der anderen Seite reflektieren gebogene und unregelmäßige Flächen das Licht zur Seite und reduzieren die Menge an Licht, die in Richtung des Betrachters zurückfällt; sie erscheinen so schmaler, kleiner und weiter entfernt10. Auch in diesem Punkt lassen sich ggf. am Provisorium in der Vorpräparationsphase Korrekturen vornehmen. Soll der Zahn zum Schluss schmaler wirken, können seine mesialen oder distalen Leisten vor der eigentlichen Präparation abgerundet werden. Eine bei dieser Vorpräparation gleichmäßig ausgeführte Reduktion gibt dem Techniker den genauen Platz zur Herstellung eines schmaler wirkenden Veneers vor. Es lässt sich im Vorfeld aber auch ein gegenteiliger Effekt erreichen, indem durch Abflachen des mittleren Anteils des Zahnes eine breiter und flacher wirkende Veneerfläche erzeugt wird.

In Fällen, in denen größere Veränderungen am Provisorium durchgeführt wurden, sollte dann eine Abformung des neuen Designs mit schnell abbindendem Material vorgenommen werden. Der neue Silikonschlüssel, der von diesem Modell gefertigt wird, garantiert Genauigkeit bei der Präparation und hilft dem Keramiker, die endgültige Form zu visualisieren, die der Zahnarzt verändert und gestaltet hat. Anhand dieser Vorgaben kann das Veneer dann angefertigt werden. Am Stuhl sollten ein neuer Silikonschlüssel für die endgültige Präparation und eine Überabformung für die Herstellung des Provisoriums gefertigt werden.

Diagnostisches Provisorium für eine exakte labiale Reduktion

Der Hauptvorteil in der Anwendung eines ästhetischen diagnostischen Provisoriums liegt in der Absicherung eines Ergebnisses, das für Patient und Behandler akzeptabel ist. Da das Provisorium das endgültige Resultat erkennen lässt und die Form des definitiven Veneers vorwegnimmt, können die Zähne nun mit dessen Hilfe sehr präzise präpariert werden11. Die genaue Stärke lässt sich ständig mit dem Silikonschlüssel überprüfen (vgl. Abb. 7). Die Dicke des Provisoriums und die Anwendung des Tiefenmarkierers geben die notwendige labiale Reduktion vor (Abb. 9). Auf diese Weise vermeidet der Zahnarzt unnötigen Verlust an Schmelz durch zu starke Präparation und sorgt mit der idealen Präparationstiefe für ein ausreichendes Volumen des Veneers (Abb. 10 und 11). Wenn man über die optimale ästhetische Behandlungsstrategie spricht, sollte man nicht vergessen, dass man ein Veneer niemals ausdünnen oder kürzen kann, ohne die Oberfläche, die Schneidekante und die Gesamterscheinung negativ zu beeinflussen.

Abb. 8: Wenn das Provisorium von den unpräparierten Zähnen abgenommen wird (abgesehen von den rekonturierten Anteilen), ist der Unterschied zwischen dem notwendigen Volumen der Veneers und der vorhandenen stellungsbedingten Masse der Zähne deutlich zu erkennen

Abb. 9: Besonders an rotierten Zähnen ist es nicht immer möglich, eine vorhersagbare Veneer-Präparation durchzuführen. Um genau die erforderliche Präparationstiefe ohne überflüssigen Substanzverlust zu erreichen, sollte eine spezielle Technik angewendet werden. Die langjährigen Erfahrungen des Autor haben gezeigt, dass das so genannte diagnostische Provisorium den sichersten Weg für einen mit hoher Präzision vorhersagbaren Substanzabtrag bei der Veneer-Präparation darstellt. Mit dieser Technik dringen die Schneidflächen des Tiefenmarkierers nur so tief ein, wie es das Provisorium erlaubt, so dass ein unnötiger Verlust von Zahnhartsubstanz vermieden wird


Abb. 10: Man beachte die Form des diagnostischen Provisoriums, nachdem der Tiefenmarkierer benutzt wurde. Es wird deutlich, dass keine weitere Präparation an den intakten Stellen des Provisoriums notwendig ist

Abb. 11: Situation nach Anwendung des Tiefenmarkierers. Es ist beeindruckend zu sehen, dass die oral stehenden Anteile der Zähne (Zahn 21 distal, Zahn 22 mesial) nicht tief präpariert zu werden brauchen, um das endgültige Volumen für das Veneer zu erreichen. Ohne diese Technik wären die Bereiche in einem Großteil der Fälle unnötigerweise überpräpariert worden

 

Initiale ästhetische Rekonturierung und diagnostisches Provisorium an rotierten Zähnen

Ein gedrehter Zahn erfordert im Vorfeld sowohl eine initiale ästhetische Rekonturierung als auch ein ästhetisches diagnostisches Provisorium. In manchen Fällen ist es möglich, dass der mesiale Zahnanteil nach bukkal und der distale Anteil nach lingual verschoben ist. Wenden wir die oben genannten Regeln an, kann man sich gut vorstellen, wie der Zahn mit normaler Stellung aussehen müsste, um ein attraktives Lächeln zu erzeugen. Offensichtlich muss hier eine stärkere Präparation der vorstehenden Anteile durchgeführt werden, damit die Restauration mit einer physiologischen Kontur angefertigt werden kann1. Dies lässt sich durch eine Rekonturierung aller bukkal hervorstehenden Flächen erreichen6. Der nach bukkal verschobene mesiale Anteil muss reduziert werden, um unter Zuhilfenahme des vom Wax-up gewonnenen Silikonschlüssels sehen zu können, ob die notwendige initiale Reduktion erreicht worden ist. An einzelnen oder mehreren Zähnen können nun die nach lingual rotierten Anteile schnell mit einem Komposit aufgebaut werden, um den Einsatz des Tiefenmarkierers in Abhängigkeit von der zu verwendenden Keramik zu erleichtern. Bei einer geringen Zahl an rotierten Zähnen ist die Präparation dieser Kompositaufbauten leicht als Alternative zu einem diagnostischen Provisorium anzuwenden, welches eher für großflächige Präparationen benötigt wird (Abb. 12).

Abb. 12a und b: In solchen Fällen wird ein Silikonschlüssel nur noch zur Endkontrolle der Präparationstiefe verwendet, die mittels der diagnostischen Provisorien vorhersagbar erreicht wurde. Zu diesem Zeitpunkt wäre es sonst bei freihändiger Präparation bereits zu spät gewesen, eine zu starke Reduktion mit dem Schlüssel zu kontrollieren

 

Ästhetische diagnostische Provisorien an abradierten Zähnen

Dieser Aspekt der Veneer-Präparation wurde bisher häufig übersehen oder ignoriert, obwohl er sehr wichtig ist. Allerdings wird das Thema dann interessant, wenn labial abradierte oder gealterte Zähne mit Veneers versorgt werden sollen. Diese Zähne haben durch ihre ausgedünnte labiale Schmelzfläche ihre ursprüngliche labiale Masse verloren und sind damit geschwächt worden. Wird das außer Acht gelassen, kann die unbedachte Anwendung des Tiefenmarkierers sehr destruktiv wirken und zu einem vollständigen Verlust des verbliebenen Schmelzes führen12.

Es ist essenziell, die Restdicke des Schmelzes bei der Präparation zu beachten und die biomimetische Wiederherstellung der Krone und der ursprünglichen Schmelzstärke zu berücksichtigen17. Die Vorpräparation sowie der eigentliche Substanzabtrag wurden in aktuellen Studien untersucht und als unabdingbar bewertet. Wenn diese Prinzipien befolgt werden, kann gesunde Hartsubstanz erhalten und die elastische Verformung des Zahnes dadurch gering gehalten werden.

Herkömmliche Provisorien im Vergleich zu ästhetischen diagnostischen Provisorien

Viele Autoren verwenden schon lange bevorzugt Provisorien, um das Endergebnis zu überprüfen. Die definitive Form und Kontur der Zähne kann in der Phase der Herstellung von Provisorien aufgebaut werden. Auf diese Weise lässt sich zwar das Ergebnis, nicht aber der Präparationsablauf kontrollieren. Wenn die Zähne zu stark präpariert wurden, kann nichts die unnötig verloren gegangene Hartsubstanz in Form von Schmelz wiederbringen, der letztlich das Rückgrat des Zahnes darstellt20.

Dieser Umstand hat die Veneer-Präparation an abgenutzten Zähnen schon immer zu einem Problem werden lassen. Während des natürlichen Alterungsprozesses nimmt die Stärke des Schmelzes zusehends ab und reduziert das Volumen des gealterten Zahnes kontinuierlich. Je dünner der Schmelzmantel wird, desto stärker lässt sich der Zahn deformieren. Daher muss der Zahnarzt darauf achten, so viel Schmelz wie möglich zu erhalten. Werden die speziellen Gegebenheiten des abradierten Zahnes bei der Präparation nicht berücksichtigt, wird die restliche verbleibende Schmelzoberfläche beinahe vollständig abgetragen, und ihre stützende Funktion geht verloren. Dies ist eine der wichtigsten Indikationen für die Anwendung von ästhetischen diagnostischen Provisorien. Werden diese nicht verwendet, sollte zumindest ein Silikonschlüssel des Wax-up benutzt werden. Er gibt die endgültige Masse vor und zeigt dem Behandler die infolge der labialen Abrasion bereits fehlende Substanz. So lässt sich ein Maximum an Substanzschonung im Schmelz erzielen und gleichzeitig die Haltbarkeit der Restauration verbessern, da das Risiko von Frakturen vermindert wird. Auf der anderen Seite kann der Verzicht auf den Silikonschlüssel auch dazu führen, dass der maximale Erhalt von Zahnhartsubstanz bei der Präparation in einer Überkonturierung der fertigen Restauration endet15,25.

Abb. 13a bis d: Wenn bei der Planung der Ästhetik, dem Wax-up, dem Silikonschlüssel, der transparenten Schiene, der initialen ästhetischen Rekonturierung und der mit Hilfe der ästhetischen diagnostischen Provisorien durchgeführten Präparation gewissenhaft gearbeitet worden sind, stellt sich der Erfolg auch für den Ungeübten ein. So kann der Zahnarzt gesunde Hartsubstanz maximal schonen, d. h. minimalinvasiv vorgehen und trotzdem für den Techniker ausreichend Platz schaffen, den dieser für die Schichttechnik bei der Herstellung des Veneers benötigt

Abb. 13a und b: Die Endposition der Veneers unterstreicht einen harmonischen Verlauf des Zahnbogens


Abb. 13c und d: Wenn die genannten Kriterien erfüllt werden, kann die Natur nahezu perfekt imitiert werden, soweit heutige Materialien dies erlauben

 

Resümee

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass es vorteilhaft ist, "aus der Reihe tanzende" Zähne in eine bessere Position im Zahnbogen zu bringen. Dies kann mit einer Kombination aus initialer ästhetischer Rekonturierung und anschließendem Auffüllen der Hohlräume sowie bei oralwärts stehenden abradierten Zähnen oder bei Zähnen, die eine inzisale Verlängerung benötigen, mit Hilfe von ästhetischen diagnostischen Provisorien geschehen. Anschließend kann mit der Schmelz abtragenden Präparation des Veneers begonnen werden. So lassen sich mit dem Veneer die physiologische Kontur und das nötige Volumen von gleichmäßiger Stärke an allen Bereichen erzielen, anstatt dass nur die ursprüngliche Morphologie reproduziert wird (Abb. 13a bis d).

Die Technik der initialen Rekonturierung und der diagnostischen Provisorien ist weniger aufwändig und zeitintensiv, als sie erscheint, und wirkt sich sehr vorteilhaft auf das Ergebnis aus. Mit der Anwendung dieser Technik wird nichts dem Zufall überlassen. Alles ist kontrollierbar, so dass der Zahnarzt das Ergebnis genau vorherbestimmen kann.

Literatur

  1. Baratieri, N.L.: Esthetics: Direct Adhesive Restorations on Fractured Anterior Teeth. Quintessence, Chicago 1998, pp 35-56.
  2. Calamia, J.R.: Etched porcelain facial veneers: A new treatment modality based on scientific and clinical evidence. NY J Dent 53, 255-259 (1983).
  3. Calamia, J.R.: Etched porcelain veneers: The current state of the art. Quintessence Int 16, 5-12 (1985).
  4. Chalifoux, P.R.: Porcelain veneers. Curr Opin Cosmet Dent 58-66 (1994).
  5. Christensen, G.J.: Veneering the teeth. State of the art. Dent Clin North Am 29, 373-391 (1985).
  6. Crispin, J.B.: Contemporary Esthetic Dentistry: Practice Fundamentals. Quintessence, Chicago 1994, pp 241-291.
  7. Friedman, M.J.: Augmenting restorative dentistry with porcelain veneers. J Am Dent Assoc 122, 29-34 (1991).
  8. Garber, D.A.: Porcelain laminate veneers: to prepare or not to prepare? Compend Contin Educ Dent 12, 178-82 (1991).
  9. Garber, D.A., Goldstein, R.E., Feinman, R.A.: Porcelain Laminate Veneers. Quintessence, Chicago 1987.
  10. Goldstein, R.E.: Esthetics in Dentistry. 2. ed. BC Decker, Hamilton 1998, pp 133-186.
  11. Gürel, G.: The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Quintessence, London 2003, chap 7.
  12. Heymann, H.O.: The artistry of conservative esthetic dentistry. J Am Dent Assoc (Spec Iss), 14E-23E (1987).
  13. Horn, H.R.: Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dent Clin North Am 27, 671-684 (1983).
  14. Magne, P.: Perspectives in esthetic dentistry. Quintessence Dent Technol 23, 86-89 (2000).
  15. Magne, P., Douglas, W.H.: Additive contour of porcelain veneers: A key element in enamel preservation, adhesion and esthetics for the dentition. J Adhesive Dent 1, 81-91 (1999).
  16. Magne, P., Douglas, W.H.: Rationalization of incisor shape: experimental-numerical analysis. J Prosthet Dent 81, 345-355 (1999).
  17. Magne, P., Perroud, R., Hodges, J.S., Belser, U.C.: Clinical performance of novel-design porcelain veneers for the recovery of coronal volume and length. Int J Periodontics Restorative Dent 20, 459-469 (2000).
  18. McComb, D.: Porcelain veneer technique: a promising new method for restoring strength and esthetics to damaged or discolored teeth. Ont Dent 65, 25-32 (1988).
  19. McLaughlin, G., Morrison, J.E.: Porcelain fused to tooth – the state of the art. Restorative Dent 4, 90-94 (1988).
  20. Miller, M.: Reality 2000. Reality Publishing, Houston 2000, pp 3-205.
  21. Narcisi, E.M., Culp, L.: Diagnosis and treatment planning for ceramic restorations. Dent Clin North Am 45, 127-142 (2001).
  22. Nixon, R.L.: Porcelain veneers: An esthetic therapeutic alternative. In: Rufenacht, C.R. (ed): Fundamentals of Esthetics. Quintessence, Chicago 1990, pp 329-368.
  23. Plant, C.G., Thomas, G.D.: Porcelain facings: a simple clinical and laboratory method. Br Dent J 163, 231-234 (1987).
  24. Reid, J.S., Murray, M.C., Power, S.M.: Porcelain veneers – a four-year follow-up. Restorative Dent 4, 60-66 (1988).
  25. Sorensen, J.A., Avera, S.P., Materdomini, D.: Marginal fidelity and microleakage of porcelain veneers made by two techniques. J Prosthet Dent 67, 16-22 (1992).
  26. Touati, B., Miara, P., Nathanson, D. (eds.): Esthetic Dentistry and Ceramic Restorations. Martin Dunitz, London 1999, pp 161-214.
  27. Vence, B.S.: Sequential tooth preparation for aesthetic porcelain full-coverage crown restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 12, 77-85 (2000).
  28. Weinberg, L.A.: Tooth preparation for porcelain laminates. NY State Dent J 55, 25-28 (1989).


Autor

Dr. Galip Gürel
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